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Assurance Automobile :

Vous disposez des meilleures garanties et services aussi bien pour le conducteur que pour votre véhicule. Si vous disposez d’un véhicule récent, tous les nouveaux équipements sont pris en compte par nos garanties. Votre voiture a déjà quelques années, et vous ne souhaitez pas le garantir en tous risques mais contre le vol ou le bris de glaces. Votre véhicule vous est indispensable et vous souhaitez que l’assistance intervienne même en bas de chez vous.
   

Le formulaire suivant sera modifié ultérieurement selon les critères définis, merci.


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E-mail :
Sexe :
Homme Femme
Civilité :
Né le (jj/mm/aaaa) :
Date de permis (jj/mm/aaaa) :
Lien de parenté :
Bonus/Malus :
Etiez vous assuré durant les 3 dernières années ? :
Date de première assurance (jj/mm/aaaa) :
Date de résiliation (jj/mm/aaaa) :
Motif de la résiliation :
Nombre de sinistres sur les 3 dernières années :
Nature des sinistres :
Marque :
Modèle :
Version :
Type mine :
Nombre de chevaux fiscaux :
Date de première mise en circulation (jj/mm/aaaa) :
Date d'achat (jj/mm/aaaa) :
Etes vou le propriétaire de la voiture ? :
Oui Non
Nombre de conducteur(s) :
Usage :